O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

ZULMIRA ELISA VONO

O sucesso do correto diagnóstico da demência senil tipo Alzheimer depende da percepção das alterações pela própria pessoa idosa, dos seus familiares e cuidadores e do criterioso histórico clínico do paciente.

Não há nenhum exame complementar que confirme o diagnóstico de doença de Alzheimer e por isso a avaliação clinica é de fundamental importância. Os exames complementares têm significado para exclusão de outras demências e os diagnósticos falsos estão associados à depressão e demências senis secundárias, sobretudo às de origem vascular.

Na linguagem popular a palavra demência tem a conotação de loucura e esta é a primeira dificuldade para o diagnóstico precoce da doença de Alzheimer. O desconhecimento, o pânico familiar e da própria pessoa idosa ao se perceber ou ser chamada à atenção para atitudes fora do costume, distancia a procura pela atenção médica especializada. Embora seja assustadora, a doença de Alzheimer é sim uma demência e isto significa declínio adquirido, persistente, em múltiplos domínios, das funções cognitivas e não cognitivas.

O declínio das funções cognitivas é caracterizado pela dificuldade progressiva em reter fatos recentes, adquirir novos conhecimentos, fazer cálculos numéricos e julgamentos de valor, manter-se alerta, expressar-se na linguagem adequada, manter a motivação e outras capacidades superiores.

Entre as manifestações das funções não cognitivas estão os distúrbios de comportamento como o humor, a percepção e envolvimento com o ambiente físico e social e a desenvoltura nas atividades da vida diária. As reações diante destas dificuldades vão depender da auto percepção e da aceitação no meio em que a pessoa acometida pela doença vive. As conseqüências vão desde atitudes inadequadas até o isolamento social e a conseqüente depressão.

As manifestações da doença de Alzheimer são diferentes em cada pessoa; alguns terão sintomas muito discretos e evolução lenta, fazendo a doença parecer apenas uma “coisa da idade”; outros têm manifestações muito claras como apatia, agressividade, intolerância, implicância com algum membro da família, exagerado apego a outros, manias exageradas e descabidas, desconfianças principalmente quanto a roubo de seus pertences. As alterações mais percebidas costumam acontecer no final do dia, inicio da noite.

As primeiras manifestações da doença de Alzheimer podem passar despercebidas durante anos porque pequenos lapsos de memória podem ser desconsiderados ou despercebidos até que haja esquecimento de fatos ou situações importantes como o endereço de casa, nome de pessoas da família ou estranhar a fisionomia de uma pessoa próxima. As alterações comportamentais com repercussão social são as de fato consideradas em um primeiro momento. Outras vezes pode haver momentos intercalados de aparente normalidade com outros em que o lapso de memória e alteração de comportamento seja extremamente fora dos padrões da proporia pessoa. A grande dificuldade é que a própria pessoa idosa percebe os lapsos ou as dificuldades em lembrar palavras comuns do seu vocabulário, mas justifica esta dificuldade com álibis como cansaço, estresse, desatenção entre outros. Considerar as alterações é o melhor caminho tanto para a pessoa idosa como para seus familiares e cuidadores, lembrando que todo tratamento feito a partir dos primeiros sinais e sintomas tem melhor prognóstico.

Com o avançar da doença há uma dificuldade crescente em lembrar de fatos recentes e a fala é centrada no passado, às vezes com uma clareza de detalhes que até surpreende. Estas lembranças costumam ser um importante álibi onde a própria e pessoa e seus familiares têm a falsa idéia de estar frente a uma “enciclopédia ambulante” tamanha a riqueza de detalhes sobre fatos vividos no passado. Nesta fase, a pessoa portadora da doença de Alzheimer, gosta muito de conversar com pessoas fora do seu circulo familiar, pois dentro dele, as historias são repetidas. Familiares e cuidadores não devem recusar nem tão pouco criticar o conteúdo da conversa, mas conduzi-lo até o presente, tentando situar a pessoa dentro da realidade, mas com muito cuidado porque nestes momentos a pessoa acometida pela doença de Alzheimer costuma tomar consciência das suas dificuldades, optando pelo isolamento, reclusão e depressão. O sentimento de exclusão é instável e diante de um estimulo positivo, voltam a interagir como se nada houvesse ocorrido.  É importante ressaltar que a doença de Alzheimer não torna a pessoa débil e sim com déficit cógnito e, portanto não deve ser tratado como uma criança, como portador de um retardo mental; continuam sendo capazes de perceber criticas e zombarias. A forma como estas questões são conduzidas são de vital importância na convivência com a pessoa portadora da doença de Alzheimer.

Mas não é apenas a memória de fatos passados que são preservados e continuamente colocados, mas também a memória de emoções, de preferências por atividades e relacionamentos e até mesmo a memória de alimentos preferidos.

Na convivência com portadores da doença de Alzheimer, observa-se que as repetidas historias de seu passado, pouco ou nada trazem de fatos negativos, ao contrario, são fatos pitorescos, muitas vezes cômicos. Ao acompanhar a evolução da doença verifica-se uma progressiva regressão diante da consciência que algo anormal está lhe acontecendo. A labilidade emocional é grande com momentos de depressão e ficam muito confusos e se angustiam. Outros sintomas incluem alterações na linguagem, com dificuldade de se expressar. Iniciam-se problemas nas suas habilidades chamadas visuo-espaciais, ou seja, as mudanças nos ambientes, não são reconhecidas. A capacidade de realizar cálculos, o julgamento e a abstração vão diminuindo até desaparecer. Estímulos terapêuticos, orientados por profissionais capacitados, minimizam os efeitos e melhoram o prognóstico. O bom humor, o carinho, a afetividade, são vitais na convivência com a pessoa portadora da doença de Alzheimer.

O diagnóstico definitivo da doença de Alzheimer é dado somente, após a morte, através de estudo histopatológico de tecido cerebral. O diagnóstico médico é feito a partir da coleta detalhada da historia do paciente, avaliação gerontogeriátrica ampliada, testes de avaliação neuropsicológica e de exames complementares que são usados, a princípio, como diagnóstico diferencial de outras doenças que favorecem síndromes demenciais. 

Depressão em pacientes de muita idade pode sugerir a doença de Alzheimer e o diagnóstico diferencial às vezes só pode ser feito através do tratamento com Antidepressivos. Esse tipo de depressão se chamava Pseudo Demência.

A doença de Alzheimer não muda a personalidade da pessoa; muito pelo contrario, trás à tona, suas principais características. Assim a pessoa que tem como traço de personalidade a agressividade, vai continuar agressiva. Muitas vezes esta agressividade, na juventude, pode ter sido mascarada ou conduzida de forma a atenuá-la, mas, estava lá, latente. Diante da doença o “verniz social” vai se apagando e a autenticidade vem à tona. Esta é uma questão muito difícil na convivência familiar. Não é nada fácil para um filho que via o pai ou mãe como sendo uma pessoa polida, bem educada, socialmente aplaudida, deparar com uma realidade no mínimo fora dos padrões convencionais. Se, no entanto esta agressividade for uma reação a fatores externos, ela tende a minimizar quando devida e assertivamente conduzida. Familiares e cuidadores podem confundir esta situação e dizer que a pessoa mudou as suas características e pensam que a doença faz isso. A doença de Alzheimer não altera a personalidade da pessoa. Algumas pessoas que tiveram ou viveram situação de dificuldade financeira na infância e juventude, podem desenvolver uma supervalorização do dinheiro e bens materiais. Acometidos pela doença de Alzheimer, estes valores aumentam ainda mais, gerando atritos familiares e muito desconforto na relação pela desconfiança instalada. Não são situações novas, mas sim uma nova maneira de manifestar traços da sua personalidade e de seus valores.

Alguns testes neuropsicológicos são usados para avaliação do estado cognitivo da pessoa idosa. Objetivam determinar o estagio da doença e auxiliam no diagnóstico diferencial. São importantes norteadores e recurso para acompanhar a evolução da doença inclusive mensurando alterações tanto positivas quanto negativas. São testes de baixa complexidade, de fácil aplicação, rápidos em sua realização e fornecem como resultado o grau de autonomia do idoso. Podem ser aplicados por profissionais treinados, mesmo os de nível médio. Os testes complexos e sofisticados são demorados, mais elaborados e só podem ser aplicados e interpretados por profissionais especializados. A escolha adequada do teste exige a familiarização com a pessoa idosa, suas queixas ou as apontadas por familiares / cuidadores. O bom senso impera neste momento. Alguns fatores podem interferir nos resultados como é o caso do nível de escolaridade, idade, as diferenças geográficas, a cegueira, a surdez, a limitação motora, o asilamento, os costumes, culturas e dificuldades com o idioma. A interpretação dos resultados deve ser criteriosa e em caso de dúvida a investigação deve ser aprofundada.

Para que os testes sejam considerados eles deverão ver validados técnica e cientificamente, comprovando sua eficácia. Seguem-se os mais usados.

Mini Exame do Estado Mental – MEEM é o teste mais usado e de maior validade.

Teste do relógio – é um teste simples que avalia as funções visuo-espacial, a função executiva e também as funções cognitivas.

Teste de fluência verbal - O teste de fluência verbal é extremamente simples e eficaz na avaliação da memória semântica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem relação com o momento do seu aprendizado).

Além dos testes, algumas escalas foram criadas, testadas e validadas e são ampla e seguramente usadas para identificar alterações e monitorar a evolução da doença de Alzheimer bem como o significado do tratamento adotado. São elas:

ESCALA DE BLESSED

CLINICAL DEMENTIA RATING – CDR

ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA (AVD): ÍNDICE DE KATZ

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA (AIVD): Lawton

ESCALA CONJUNTA DE AVALIAÇÃO AVD / IAVD

Dentro da avaliação clínica, alguns exames são solicitados,  ampliando as investigações do diagnóstico diferencial. São eles: Hemograma completo, Velocidade de Hemossedimentação, Glicemia, Fosfatase Alcalina, Uréia, Creatinina, Sódio, Potássio, Fósforo e Cálcio, Proteinograma, Transaminase Glutâmico Oxalacética,  Transaminase Glutâmico Pirúvica, glutamil Tranferase, Sorologia para Lues, Vitamina B12 e Ácido Fólico, T4, TSH, Urina I, Eletrocardiograma, RX de Tórax, Tomografia Computadorizada de Crânio, sem Contraste.

Após a suspeita clínica, outros exames complementares podem ser solicitados. As alterações identificadas podem significar o diagnóstico de demências tratáveis e as potencialmente reversíveis como depressão, hipotireoidismo, reação adversa a drogas, deficiências vitamínicas, hematoma sub-dural, hidrocefalia de pressão normal, entre outras patologias. Mesmo que persista o diagnóstico da doença de Alzheimer, o tratamento das alterações identificadas pelos exames complementares resulta não só em benefício direto, mas também minimizam efeitos dentro do quadro demencial do Alzheimer. Vale relembrar que o envelhecimento é multi causal e fatorial e as alterações e patologias se somam. Muitos pacientes com doença de Alzheimer, podem apresentar depressão secundária associada. Outros exames estão em estudo e representam uma boa perspectiva para confirmação ou não da doença de Alzheimer.

Enfatizando o fato que o envelhecimento é um processo multi causal e fatorial, estados confusionais devem ser muito bem investigados, descartando-se agravos que podem e devem ser tratados ou modificados. São fatores predisponentes que quando desconsiderados podem vir a ser o desencadeador de uma demência, inclusive o Alzheimer.

O Brasil, país em desenvolvimento, arca com o somatório de doenças infecto contagiosas ainda não debeladas, sobrepostas aos avanços diagnósticos das doenças crônico degenerativas. A população hoje idosa em nosso país, conta com o agravante que 60% deles vivem com 3 salários mínimos ou menos, gerando  precárias condições sócio econômicas e financeiras além da baixa escolaridade. Nestas condições, contam com o atendimento disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que ainda tem um número reduzido de profissionais especializados na atenção à pessoa idosa.

O conhecimento geriátrico e gerontológico e avaliação ampliada da pessoa idosa por

equipe multi e interdisciplinar é de fundamental importância, atendendo precocemente e prevenindo o agravamento de problemas de saúde que poderão demandar internação hospitalar de longa permanência e todas as suas danosas conseqüências. Face ao número insuficiente de instituição adequada para o atendimento ao idoso, pode-se recorrer à assistência domiciliar, diminuindo o custo de internação, fomentando a participação e envolvimento familiar, além de evitar o stress da mudança do ambiente, potencialmente gerador de estado confusional na pessoa idosa. Segundo dados do IBGE datados de 1999, apenas 26,9% do total de idosos brasileiros possuem algum plano de saúde, sendo que em algumas regiões como o Nordeste essa taxa é de 13%. As mulheres são ainda mais afetadas, porque vivem mais tempo e, em geral, com menos recursos e menos escolaridade.

Em um país com extraordinários contrastes, 12,2 milhões de lares são chefiados por pessoas idosas o que corresponde a 22% do total no país. Apesar de serem tidos como dependentes financeiramente, boa parte dos idosos brasileiros sustenta suas famílias e sabe gerir o próprio dinheiro e tem um alto peso na segurança financeira do país. Garantir um envelhecimento saudável é muito mais que evitar doenças; é admitir a importância da sua contribuição no orçamento familiar.

Assim, vemos que o diagnóstico da doença de Alzheimer enfrenta uma série de desafios. Preconceito, desconhecimento, escassez de profissionais especializados nesta área de conhecimento, dificultam não só o diagnóstico como também a procura pelo serviço de saúde e por fim a adesão ao tratamento. Grande percentual da população brasileira ainda tem o entendimento que a procura por um serviço de saúde está ligado à sinais concretos como a dor e a febre. Sinais como tontura, labilidade emocional, falta de concentração, desinteresse, inapetência, quando manifestados em pessoas idosas, geralmente são justificados como sendo próprios desta faixa etária. O diagnóstico correto permite o tratamento assertivo.